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Salute e Bellezza

Cosa puoi fare se hai le palpebre cadenti

Occhio con palpebra cadente

Quando la palpebra superiore scende sull'occhio, si chiama ptosi e può succedere a persone di tutte le età.

È possibile che un bambino nasca con questa condizione e gli adulti possono svilupparla con l'età. Tra le due ipotesi, vi è quella che la ptosi si possa sviluppare come effetto collaterale dopo alcuni interventi chirurgici o in casi più rari, per malattie o tumori.

La causa più comune della caduta delle palpebre è l'allungamento e l'indebolimento del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, elemento fondamentale per il suo sollevamento. Considerando che battiamo gli occhi circa 15-20 volte al minuto, non sorprende che le nostre palpebre possano avere bisogno di un piccolo aiuto quando hanno raggiunto una certa età.

Perché la ptosi della palpebra è un problema?

Non è solo una questione di estetica, anche se certamente questo è uno dei motivi principali che spingono molti adulti ad optare per una chirurgia ambulatoriale relativamente semplice per la correzione della palpebra cadente. Altre ragioni motivanti l'intervento sono la secchezza oculare, l'irritabilità oculare, e il mal di testa provocato dallo sforzo del muscolo frontale.

Bambino con la ptosi delle palpebreI bambini nati con la ptosi delle palpebre hanno più sfide e rischi associati a questa condizione rispetto alla maggior parte degli adulti, quindi è importante che essi vengano subito accuratamente valutati da un oftalmologo. Nella maggior parte dei casi, la loro ptosi è dovuta ad un muscolo elevatore che non si è completamente sviluppato.

La ptosi è evidente quando la palpebra è cadente, quando le pieghe delle palpebre superiori non si allineano tra loro, o quando un bambino tende a tirare indietro la testa, ad alzare il mento o le sopracciglia per cercare di vedere meglio. Nel tempo, questi movimenti possono effettivamente causare ripercussioni alla testa e al collo e mettere il bambino a rischio per una serie di problemi di visione.

Se la palpebra del bambino si abbassa tanto da impedirne la visione, può sviluppare ambliopia, comunemente detta "occhio pigro". Un occhio avrà quindi una visione migliore dell'altro, con un deficit visivo (o visus). Il visus è dato dall'acutezza visiva, ovvero dalla capacità dell'occhio di distinguere i particolari di un oggetto osservato. La ptosi può causare anche astigmatismo, che porta a vedere le immagini sfocate. Lo strabismo, ossia gli occhi incrociati, sono un altro rischio.

Vedi uno specialista

Se la chirurgia correttiva è la soluzione, la cosa importante per un esito risolutivo di successo è di scegliere un chirurgo plastico qualificato per eseguire questo lavoro di blefaroplastica funzionale. I chirurghi oculoplasti sono oftalmologi esperti anche nella chirurgia plastica dei tessuti delicati intorno all'occhio, i quali ben comprendono la linea di confine della chirurgia estetica negli interventi chirurgici estetici o ricostruttivi come nella blefaroplastica estetica, e la necessità di preservare o correggere le intrinseche funzionalità visive in questo tipo di intervento.

La blefaroplastica funzionale superiore per la correzione della ptosi palpebrale, è pur sempre un intervento chirurgico, e come tale non privo di potenziali complicanze e rischi. I chirurghi oculoplastici sono in grado di gestire qualsiasi complicazione e aumentare le probabilità di una buona guarigione.

* In un largo studio, l'incidenza della ptosi infantile era di circa 8 persone su 100.000. Sebbene l'incidenza e la prevalenza di ptosi adulte non siano state completamente descritte, entrambe aumentano con l'avanzare dell'età.

La ptosi

La ptosi si descrive come un'anormala caduta della palpebra superiore in posizione primaria (sguardo in avanti) rilassata. La ptosi della palpebra può essere classificata in diversi modi.
Si classifica come congenita o acquisita e come (1) aponeurotica, (2) miogenica, (3) neurogenica, o (4) meccanica.

La ptosi può essere ulteriormente suddivisa, in base alla capacità funzionale del muscolo elevatore di aprire la palpebra, in (1) ptosi grave (0-5 mm), (2) ptosi moderata (5-10 mm), (3) ptosi leggera (≥ 11 mm).

La scelta della procedura di riparazione chirurgica viene decisa in gran parte sulla base della classificazione finale e della suddivisione della particolare condizione del paziente.

Problema

Ptosi congenita


La ptosi congenita è solitamente il risultato del tessuto fibroso e grasso che sostituisce le normali fibre muscolari; queste fibre sono anelastiche e portano a pregiudicate funzionalità e a lagoftalmi (chiusura parziale della palpebra) sulla rima delle palpebre inferiori.

Decidere la procedura migliore è più semplice quando il paziente ha una ptosi congenita, sia lieve che grave. I pazienti con ptosi congenita nascono con il problema; la ptosi rimane relativamente costante durante i primi anni di vita o fino a quando non viene eseguita la chirurgia e il livello di elevazione della palpebra è generalmente compatibile con il grado di ptosi osservato clinicamente.

In generale, una ptosi lieve (1-2 mm) è accompagnata da una buona funzione elevatrice della palpebra (> 8 mm), una ptosi moderata (3 mm) ha una funzione elevatrice discreta (5-7 mm) e una ptosi severa (> 4 mm) una funzione del muscolo elevatore gravemente compromessa (<4 mm).

La resezione del muscolo elevatore è la procedura scelta per i pazienti con ptosi congenita quando è presente una buona funzionalità dell' elevatore. La quantità di resezione può essere piccola (10-13 mm), media (14-20 mm) o grande (21-26 mm) a seconda della funzionalità del muscolo elevatore (cioè un paziente con 7 mm di funzionalità e 3 mm di ptosi richiede una resezione più piccola di un paziente con 3 mm di ptosi e 5 mm di funzionalità del muscolo elevatore).

Al momento dell'intervento chirurgico, il tendine del muscolo elevatore viene generalmente accorciato fino a quando la palpebra non raggiunge il livello che il chirurgo desidera sia mantenuto dopo l'intervento. Nei pazienti con funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore particolarmente compromessa, può essere opportuno correggere la palpebra 1-2 mm più in alto, poiché queste palpebre tendono a scendere postoperativamente. La quantità di resezione necessaria in questi pazienti è di solito superiore a 20 mm.

In linea di principio, i muscoli elevatori di pazienti con assenza di funzione di elevazione della palpebra, o grave ptosi congenita bilaterale, o affetti dalla sindrome di blefarofimosi, sono così anormali che una sospensione frontale è necessaria per ottenere risultati anche accettabili: il muscolo elevatore della palpebra superiore viene fasciato insieme al muscolo della fronte, in modo da demandare a quest'ultimo gran parte del lavoro. In passato sono state ampiamente utilizzate 3 tecniche operatorie per accorciare il tendine dell' elevatore. La scelta dipendeva dal grado di ptosi, dal capacità del muscolo elevatore esistente e dalla preferenza personale del chirurgo.

Nei casi di ptosi grave con scarsa funzionalità dell'elevatore, veniva scelto un approccio per via anteriore. Se la ptosi era moderata e la funzionalità buona, si riteneva l'approccio congiuntivale di Blaskovics molto più semplice ed efficace dell'approccio anteriore.

Se la ptosi era lieve e l'azione dell'elevatore buona, la procedura di Fasanella Servat, che escinde (rimuove) il tarso, la congiuntiva, il muscolo di Müller e probabilmente il tendine dell'elevatore, guadagnò una popolarità diffusa per la sua natura relativamente semplice. La resezione muscolare isolata di Müller è una procedura simile che consente di preservare la congiuntiva allo scopo di diminuire i potenziali sintomi degli occhi secchi. Alcuni libri di testo discutono ancora l'uso del muscolo retto superiore nella chirurgia della ptosi, ma questa procedura non dovrebbe mai essere eseguita. Più recentemente, la tecnica aponeurotica per accorciare il tendine del muscolo elevatore è diventata l'approccio più comunemente utilizzato.

Ptosi congenita di Marcus Gunn

Alcune forme di ptosi giustificano una considerazione individuale. Probabilmente la più comune e una delle più difficili forme di ptosi da gestire è la sindrome di Marcus Gunn. Tutti i pazienti affetti da tale sindrome presentano una condizione particolare di sincinesia che mette in relazione il movimento volontario della mandibola con un movimento involontario della palpebra e mostrano un grado variabile di ptosi quando gli occhi si trovano a riposo in posizione primaria (sguardo in avanti). Il riflesso dell'occhio consiste in una rapida elevazione e ritrazione della palpebra ad un livello superiore a quello di una palpebra normale e un ritorno quasi ugualmente rapido ad un'altezza meno elevata. La palpebra coinvolta può quindi rimanere per un certo periodo all'altezza della palpebra normale o può poi scendere nella posizione ptosica originale. La rapidità del movimento produce un aspetto bizzarro che disturba il paziente e gli osservatori.

L'ammiccamento può essere prodotto dall'azione del succhiare, ingoiare, masticare o spostare lateralmente la mascella da entrambi i lati. Il fenomeno è il risultato di una connessione anomala tra i rami motori del quinto nervo cranico (il ramo pterigoideo) e la divisione superiore del nervo oculomotore, che innerva il complesso retto-elevatore superiore. Gli studi suggeriscono che un'anomalia del sistema nervoso centrale è alla base del difetto anatomico sia nel lato affetto dalla ptosi che in quello clinicamente non implicato.

Il paziente (se di età adeguata), i genitori e gli oftalmologi devono stabilire se è la ptosi o l'ammiccamento il maggiore responsabile del difetto estetico. Se la ptosi è il difetto più marcato, si eleva la palpebra riducendo l'aponeurosi (la sottile fascia fibrosa che ricopre e avvolge il muscolo e va a proseguire nel tendine) del muscolo elevatore. Tuttavia, questa procedura è soddisfacente solo se l'ammiccamento è una parte minima del problema. Poiché la ptosi è di solito di lieve o moderata entità, la resezione è una procedura soddisfacente; tuttavia, il paziente e i genitori devono capire la meccanica del problema e comprendere pienamente che accorciare l'elevatore, anche se migliora l'aspetto della ptosi palpebrale nella posizione primaria, aumenta l'altezza dell'escursione dell'ammiccamento.

Se l'ammiccamento è la principale causa del difetto estetico, come spesso è, può essere corretto in diversi modi. Ad oggi, il metodo più usato per correggere l'ammiccamento associato alla sindrome di Marcus Gunn comporta la resezione del tendine del muscolo elevatore per bloccare la sua azione e quindi eseguire una sospensione della palpebra al muscolo frontale mediante l'innesto della fascia lata (fascia femorale, ovvero della coscia). Le procedure bilaterali, che tagliano il tendine del muscolo elevatore di entrambe le palpebre (quella affetta dal disturbo e quella normale) e sollevano le palpebre mediante il muscolo frontale, producono un risultato più attraente e simmetrico. Si ritiene valido suturare l'aponeurosi del muscolo elevatore alla linea alba del cerchio orbitale superiore per assicurarne la disattivazione. Questa procedura non distrugge né il tendine dell' elevatore né il muscolo medesimo, che può essere riattivato se, per qualche motivo, si desidera riattivarlo.

La chirurgia di blefaroplastica della ptosi può essere ritardata per un periodo di osservazione, poiché il fenomeno di Marcus Gunn si dice che scompaia in età adulta. Questo assunto è basato sull'impressione apparente che esistano pochi adulti affetti da tale condizione. In effetti questi pazienti esistono; la loro apparente scarsità numerica è probabilmente dovuta ad un'operazione preventiva o alla riluttanza a continuare a fare visite oculistiche di consultazione per questo tipo di problema. Sebbene possa essere prevista una diminuzione del fenomeno dell'ammiccamento, esso non scompare sempre in età adulta.

Ptosi acquisita

Vedere l'elenco seguente:

  • Ptosi traumatica e iatrogenica
    • Gli adulti con ptosi acquisita per disinserzione o deiscenza del tendine dell'elevatore possono sviluppare il problema sia spontaneamente che dopo traumi minori, reazioni allergiche o intervento chirurgico (esso può essere causa di ptosi postoperatoria o postcataratta). Il grado può essere lieve, con solo 1-1,5 mm di ptosi, o grave, con una ptosi completa in cui il paziente non è in grado di aprire l'occhio. Generalmente il muscolo elevatore della palpebra mantiene una funzionalità relativamente buona e la ptosi rimane sostanzialmente la stessa sia con lo sguardo in alto che in basso, la qual cosa lo differenzia facilmente dal muscolo elevatore anelastico tipico della ptosi congenita. La piega della palpebra è generalmente presente ed è spesso leggermente più alta rispetto al lato non interessato. Inoltre, il solco orbitopalpebrale superiore è spesso più profondo che sul lato non implicato, dando indicazione anche per la diagnosi.
    • La ptosi acquisita con la deiscenza del tendine dell'elevatore richiede una semplice riparazione per ripristinare la posizione e la normale funzionalità della palpebra. Ciò avviene ricollegando il bordo dell'aponeurosi del muscolo elevatore alla posizione normale sul tarso anteriore senza dover ricorrere alla resezione di alcuna porzione del suo tendine. La ricostruzione del tendine dell'elevatore in presenza di un muscolo normale porta ad una sovra-correzione della posizione della palpebra. Sovracorrezioni sono osservate con una certa frequenza nella ptosi acquisita per deiscenza dell 'elevatore, mentre più di rado nelle semplici ptosi congenite.
    • La ptosi traumatica può avere 3 possibili eziologie. Lievi gradi di trauma associati a edema o emorragia possono produrre una disinserzione dell' elevatore che può essere facilmente riparata usando un approccio aponeurotico, come sopra descritto. Lacerazioni della palpebra possono recidere il tendine del muscolo elevatore della palpebra, portando alla cicatrizzazione e ad una ptosi meccanica secondaria. Questo problema è meglio gestito da un'attenta riparazione dell'aponeurosi del muscolo elevatore al momento della riparazione primaria del danno alla palpebra. Se non viene preso tale accorgimento in questa fase, è possibile spesso esplorare l'orbita in un momento successivo andando ad individuare e riparare il muscolo elevatore della palpebra superiore.
    • La terza grande causa di ptosi traumatica concerne danni alla innervazione del muscolo elevatore della palpebra superiore. Poiché il muscolo elevatore e il retto superiore sono comunemente innervati, tali lesioni possono influenzare l'apertura dell'occhio, in cui rientra la paralisi di Bell. In questa situazione, si devono lasciar passare almeno da 6 mesi a 1 anno prima di eseguire qualsiasi intervento chirurgico, poiché spesso si verifica un certo grado di rigenerazione. Dopo questo periodo, può essere eseguita una resezione del muscolo elevatore della palpebra o una procedura di sospensione, a seconda della gravità della ptosi e del grado di efficienza della funzione muscolare dell'elevatore.
    • Se si ha una rigenerazione aberrante (come spesso si verifica dopo un danno al nervo oculomotore) e la funzionalità della palpebra superiore è significativamente compromessa, si dovrebbe prendere in considerazione una procedura di blefaroplastica simile a quella descritta per la ptosi di Marcus Gunn; tuttavia, si usi cautela perché l'anormale motilità oculare può predisporre il paziente all'esposizione corneale associata al lagoftalmo (chiusura incompleta della rima palpebrale) previsto nel postoperatorio.
  • Ptosi palpebrale neurogenica / miogenica
    • La ptosi acquisita che non è associata ad una disinserzione o trauma del tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore è un problema difficile da trattare. Miastenia gravis, sindrome oculo-faringea, ptosi familiare idiopatica in ritardo di insorgenza, oftalmoplegia esterna progressiva e altre entità neurogeniche rientrano in questa categoria. La ptosi da miastenia gravis è di solito gestita medicalmente e non viene discussa più dettagliatamente.
    • Le ptosi appartenenti al gruppo miogenico sono generalmente progressive e presentano un'elevata frequenza di ricomparsa nonostante i ripetuti interventi chirurgici, tra cui le resezioni del muscolo elevatore della palpebra. Quando si prevede un intervento chirurgico supplementare per i pazienti che hanno un' adeguata secrezione lacrimale e funzione muscolare orbicolare, si consideri una procedura di sospensione al frontale. La blefaroplastica funzionale dovrebbe essere eseguita in anestesia locale quando possibile, per consentire la regolazione intraoperatoria della posizione della palpebra, considerando il grado di lagoftalmosi che può essere tollerato dal paziente. Si consideri per questi pazienti una sottocorrezione mirata.
  • Ptosi meccanica: Molti pazienti con tumori della palpebra o dell'orbita possono presentarsi con ptosi e il chirurgo deve essere a conoscenza di tali problemi quando valuta qualsiasi paziente con ptosi acquisita.
  • Sindrome della ptosi da blefarofimosi
    • Epicanto: piega di pelle tra il naso e l'angolo interno dell'occhio
    • L'ultimo sottogruppo più importante che presenta alcune difficoltà nella gestione è la sindrome autosomica dominante-ereditaria di ptosi da blefarofimosi. I pazienti con questa sindrome hanno blefarofimosi (riduzione dell'ampiezza della rima palpebrale sia in senso longitudinale che trasversale), ptosi severa (di solito senza funzione del muscolo elevatore), epicanto inverso ed ectropion (rotazione verso l'esterno della palpebra) delle porzioni laterali delle palpebre inferiori. La ptosi viene corretta mediante sospensione frontale in età precoce. Per migliorare la blefarofimosi possono essere eseguite le cantoplastiche (la chirurgia plastica dei canti ovvero i giunti angolari delle palpebre in entrambi gli angoli degli occhi). Il marcato epicanto (l'angolo interno dell'occhio, la piega verticale di pelle su entrambi i lati del naso, talvolta copre il canto interno; una caratteristica normale in persone di determinate razze, ma anomale in altre) viene solitamente ignorato fino all'adolescenza precoce, in quanto il grado di questo problema tende a diminuire nel tempo, e la pelle diventa più elastica e facile da spostare. La tecnica di epicantoplastica di Mustardè a doppia Z sembra essere efficace nella correzione di questo problema.Entropion ectropion
    • L'ectropion della parte laterale delle palpebre inferiori è dovuta ad una scarsa quantità di pelle in direzione verticale e può richiedere un innesto di pelle per essere corretto. può essere necessario prelevare un lembo tarsale laterale, oltre l'innesto della pelle, per effettuare un'adeguata tensione ed elevazione nella ricostruzione della palpebra. Se disponibile, sebbene sia raro in questi pazienti, può essere utilizzata la cute della palpebra superiore. Altrimenti, un lembo di pelle retroauricolare fornisce il miglior sito donatore.

Epidemiologia

Frequenza

La ptosi senile aponeurotica è la causa più frequente della ptosi, aumentando costantemente con l'età. La ptosi congenita è la seconda causa più frequente. Le altre cause sono relativamente infrequenti nel confronto.

Secondo le statistiche della Società americana per la chirurgia plastica estetica, nel 2016 la blefaroplastica è stata la quarta procedura di chirurgica estetica più diffusa negli Stati Uniti con 173.883 procedure eseguite.

Presentazione clinica

La ptosi è un fenomeno facilmente visibile, ed i pazienti spesso si presentano dallo specialista per motivazioni estetiche.In altri casi per una diminuzione del campo visivo superiore o per l' incapacità di leggere a causa di una severa ptosi della rima inferiore della palpebra.